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  François, Catherine, Laura
Tel 04 27 46 54 00
 
     
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Formulaire Assurance de Prêt


Vous avez un prêt bancaire en cours ou vous souhaitez souscrire une Assurance de prêt.

Attention, la plupart des contrats d'assurance exclu le risque aéronautique (ULM, parapente, avion, hélico, parachutisme, etc...) ainsi que les sports à environnement spécifique (plongée sous-marine, spéléologie...).

En tant que courtier d'assurances indépendant, nous recherchons pour vous un contrat ADAPTE couvrant l'intégralité de vos activités. 

Un questionnaire d'assurance spécifique vous sera proposé à la fin de ce questionnaire et devra être complété si vous pratiquez un sport à risque ou à environnement spécifique.
 
>> Pour avoir un devis, merci de compléter le questionnaire ci-dessous.



Souscripteur / Assurés Secteur/disciplines Prêt Garanties  
  Informations concernant le demandeur :
* Nom :  
* Prénom :  
* Adresse :  
* Code postal :  
* Ville :  
Pays :  
Tel :  
Fax :  
* Email :  
 
 
Emprunteur Co-emprunteur
Quotité
Nom
Prénom
Date de naissance
Etes-vous fumeur ? ou avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois ? Oui Non Oui Non
Poids : (kg)
Taille: (cm)
Profession exacte
Contrat de travail
Pratiquez-vous une profession à plus de 15 m de haut ? Oui Non Oui Non
Avez-vous une activité de manutention? Toute activité quotidienne de manipulation et/ou déplacement d’objets/marchandises de plus de 15 KG Oui Non Oui Non
Nb de kilomètres professionnels / an Il s’agit de kilomètres effectués en véhicule terrestre motorisé pendant l’exercice de l’activité professionnelle. Ces kilomètres s’entendent en dehors des trajets domicile – travail.
Statut
Temps partiel < mi-temps : Oui Non Oui Non
 
 
Vous pouvez enregistrer le travail en cours pour continuer la saisie ultérieurement.
Vous retrouverez vos données en vous connectant à votre espace client.
     
 
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