MEMBRES EN MISSION

Vous faites des Déplacements Professionnels en France ? A l'Etranger ?
(visites clients ou fournisseurs / Formations / Salons professionnels / Vols techniques, vols d'essai, vols expérimentaux dans le cadre de votre activité ...)

Mettez en place la meilleure protection pour protéger tous les membres de votre Entreprise ou Association :
Salariés, Dirigeants, Mandataires Sociaux, Membres du bureau, Bénévoles ou tout autre membre en mission

Merci de compléter le formulaire ci-dessous.
Nous vous contacterons dans les plus brefs délais.

Les champs précédés d'une * sont des données obligatoires.

Vos coordonnées

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* Nom de la structure

* Type de structure

* Adresse

* Code Postal

* Ville

* Pays

* Nature de votre activité

* Date création

Chiffre d'affaires / Budget

N° SIRET et Code NAF

* Nom

* Prénom

* Fonction

* Email

* Téléphone portable

Téléphone domicile

Téléphone professionnel

Comment nous avez-vous connu ?

Evaluation des risques

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Quel est l'effectif TOTAL de votre Entreprise / Association ?

Salariés (y compris dirigeants salariés)

Dirigeants Non Salariés

Non Salariés en possession d'un ordre de mission

Mandataires

Membres du Bureau (Association)

Autre (préciser)

* Soit TOTAL EFFECTIF

Sur cet effectif, combien de personnes effectuent :
(Exemples Déplacements professionnels : RDV client, fournisseurs / Formations / Salons Prof / Autres missions...)

* Des Déplacements Professionnels en France ?

* Des Déplacements Professionnels à l'Etranger ?

Les déplacements sont-ils ?

Ponctuels

Pour combien de personnes ?

Réguliers

Pour combien de personnes ?

* Durée des Déplacements en moyenne

* Zone géographique

* Estimation du nombre probable de déplacements au cours des 12 prochains mois

Risque Aéronautique : (Hors lignes régulières)

Sur cet effectif, combien de personnes :

* Sont PILOTES au cours de leurs missions

* Sont PASSAGERS au cours de leurs missions

Sur quel type d'aéronef

Autre catégorie d'aéronef - Précisez

Pour quel type de mission

Autres risques aggravants

Oui Non

Si autres risques agravants, précisez lesquels ?

Couverture

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* Quel est le capital que vous souhaitez garantir en cas de DECES / INVALIDITE

Souhaitez-vous racheter l'exclusion du risque aéronautique (si renseigné ci-dessus) ?

Oui Non

Souhaitez-vous couvrir les risques de guerre ?

Oui Non

Souhaitez-vous une assurance Rançon / Kidnapping ?

Oui Non

Autres déclarations ou Commentaires éventuels

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