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*
Etes-vous ?
if (addemptyline) {
Choisissez
}
Personne physique
Personne morale (Association ou Professionnel)
if (addemptyline) {
*Civilité
}
Monsieur
Madame
Adresse suggérée
:
if (addemptyline) {
*Pays
}
France
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles des Cocos (Keeling)
Iles Falkland
Iles Féroé
Iles Fidji
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
Rép dém du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
St-Vincent-et-les-Grenadines
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
@
Nom(s) des bénéficiaire(s) effectif(s), si différent (Pour les Personnes Morales)
*
Comment nous avez-vous connu ?
if (addemptyline) {
Choisissez
}
Recommandation
Facebook
Instagram
Linkedin
Autre réseau social
Moteur de recherche (Google, ...)
Publicité
Salon, meeting
Site internet d'AIR COURTAGE
Déjà client
Autre
Précisez
*
Etes-vous membre d'une Fédération ou Groupement Sportif ?
Oui
Non
*
Etes-vous une Personne Politiquement Exposée (PPE) ou proche d'une PPE ?
Oui
Non
*
Acceptez-vous de recevoir de la part d'AIR COURTAGE ASSURANCES par email, SMS, téléphone ou courrier des informations à caractère commercial susceptibles de vous intéresser ?
Oui
Non
Pièce d'identité (recto)
Pièce d'identité (verso si besoin)
Machine à Assurer
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if (addemptyline) {
*Type de construction
}
Construction de série
Construction amateur
Construction en kit
if (addemptyline) {
*Précisez si Moteur électrique ?
}
Non
Oui moteur éléctrique
oui Hybride
if (addemptyline) {
*Type de motorisation
}
Piston
Turbine
Turbo réacteur
Turbopropulseur
Autre
*
Année de fabrication
*
Configuration
if (addemptyline) {
Choisissez
}
Monoplace
Biplace
Triplace
Quadriplace
5 places
6 places
+ de 6 places, précisez
*
Nbre place pilote(s)
*
Nbre place passager(s)
Nbre place(s) équipage (mécanicien, hôtesse...)
La machine peut-elle être pilotée en double commande ?
Oui
Non
Atelier en charge de la maintenance
Nombre d'heures de vol prévisionnel / an de la machine
Nombre d'heures de vol dans les 12 derniers mois
Votre aéronef est-il équipé :
*
Flotteurs :
Oui
Non
*
Parachute de secours :
Oui
Non
*
Enregistreur de vol APIBOX :
Oui
Non
*
Equipé de ski :
Oui
Non
*
Système de freinage AIR BERINGER :
Oui
Non
Lieu de base de votre aéronef :
if (addemptyline) {
Pays stationnement
}
France
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles des Cocos (Keeling)
Iles Falkland
Iles Féroé
Iles Fidji
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
Rép dém du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
St-Vincent-et-les-Grenadines
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
*
Est-il stationné dans un hangar clos et couvert ?
Oui
Non
Si OUI, êtes vous propriétaire du hangar?
Oui
Non
*
Avez-vous signé une clause de renonciation à recours contre le propriétaire/exploitant du hangar où est stationné votre aéronef ?
Oui
Non
Limites géographiques souhaitées :
Limites géographiques d'utilisation souhaitées
if (addemptyline) {
Choisissez
}
France métropole uniquement
France et DROM POM COM uniquement
Europe géographique uniquement
Europe géographique et Pays riverains de la méditerranée uniquement
Autre
Antécédents d'assurances :
*
Votre machine est-elle actuellement assurée ?
Oui
Non
*
Avez-vous déjà été résilié par une Compagnie d'assurance ?
Oui
Non
Usages et pilotes
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PILOTAGE :
*
Clause Pilote souhaitée :
if (addemptyline) {
Choisissez
}
A/ Uniquement les pilotes désignés : à compléter ci-dessous
B/ Tous pilotes (sans désignation nécessaire)
C/ Tous pilotes et/ou Elèves pilotes (sans désignation nécessaire)
A/ Désignation des pilotes (Nom, Date naissance, Licences et qualif, Heures de vol total en tant que commandant de bord, et heure sur marque et modèle à assurer)
Préciser pour chacun des pilotes : PILOTE 1 : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur type : dont heure sur marque et modèle à assurer : Heures totales sur les 12 derniers mois : PILOTE 2 : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur type : dont heure sur marque et modèle à assurer : Heures totales sur les 12 derniers mois : PILOTE 3 : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur type : dont heure sur marque et modèle à assurer : Heures totales sur les 12 derniers mois : PILOTE 4 : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur type : dont heure sur marque et modèle à assurer : Heures totales sur les 12 derniers mois :
B ou C/ Pilotes sans désignation
USAGES :
Déclarez précisément tous les usages pratiqués (sous réserve du respect de la réglementation en vigueur et du pays survolé)
Tous usage non déclaré ne sera pas assuré
Privé / Tourisme
Affaire à titre privé
Renouvellement de qualification, Perfectionnement, Qualification
Vol montagne
Voltige
Participation à des manifestations aériennes
Baptêmes de l'air rémunérés
Co-avionnage
Tractage de banderole
Remorquage de planeur
Photos Prises de vues aériennes
Travail aérien
Ecole
Usages CLUB selon statuts
Travail aérien
Largage de parachutiste
Location coque nue pour usage Privé
Location coque nue pour Autres usages
TPP (Transport Public de Passagers)
Transport de Fret
Sauvetage, Evacuation sanitaire
Vols d'essai prototype
Vol d'essai / contrôle après réparation ou maintenance
Vols de convoyage
Ecole avec ou sans Ecole Ab Initio
Avec Ab Initio
Sans Ab Initio
*
Vol montagne (décollage et/ou atterrissage sur altiport, altisurface ou glacier, avec ou sans ski)
if (addemptyline) {
Choisissez
}
NON
OUI Altiport uniquement sur roues
OUI Altisurface uniquement sur roues
OUI Altiport et Altisurface sur roues
OUI Autre (exemple avec ski)
Autres usages ou Commentaires que vous jugez utile à nous déclarer
SINISTRES / INFRACTIONS (sur les 5 dernières années) :
*
Y a-t-il eu des sinistres au cours des 5 dernières années ou infractions sanctionnées ? (que ce soit pour le propriétaire, exploitant, pilotes, locataires, élèves, instructeurs, et pour l'aéronef)
Oui
Non
Préciser : Qui / Date sinistre ou infraction / Circonstances / Montant paiement
Garanties souhaitées
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Indiquez ci-dessous les garanties que vous souhaiteriez avoir pour votre étude d'assurance :
Attention, si vous souscrivez par la suite, seules les garanties indiquées dans le contrat d'assurances seront acquises.
*
Responsabilité Civile (RC)
Oui
Non
Avez-vous souscrit l'assurance RC via une fédération ?
Oui
Non
*
Casse au sol uniquement (moteur à l'arrêt)
Oui
Non
*
Casse au sol et en évolution
Oui
Non
*
Individuelle Accident Place Pilote
Oui
Non
Montant du capital souhait¨¦ en cas de DECES / INVALIDITE PERMANENTE
*
Transport terrestre de l'aéronef
Oui
Non
*
Assistance Rapatriement
Oui
Non
Autre(s) garantie(s) souhaitées
*
Période d’assurance souhaitée - 12 mois à partir du:
*
Mode de paiement souhaité par la suite (si acceptation devis)
if (addemptyline) {
Choisissez
}
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel (sous réserve acceptation assureur)
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