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Souscripteur / Assuré

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* Etes-vous membre d'une Fédération ou Groupement Sportif ?

Oui Non

* Etes-vous une Personne Politiquement Exposée (PPE) ou Membre de la famille d'une Personne Politiquement Exposée (PPE*) ?

Oui Non

Machine à Assurer

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* Nbre place pilote(s)

* Nbre place passager(s)

* Nbre place(s) équipage (mécanicien,...)

* La machine peut-elle être pilotée en double commande ?

Oui Non

* Y a-t-il un Trustee ?

Oui Non

Précisez nom et adresse

* Faites-vous appel à une société de financement ?

Oui Non

Précisez nom et adresse

Votre aéronef est-il équipé :

* Flotteurs :

Oui Non

* Enregistreur de vol APIBOX :

Oui Non

* Autre matériel :

Oui Non

Lieu de base de votre aéronef :

* Est-il stationné dans un hangar clos et couvert ?

Oui Non

Si OUI, êtes vous propriétaire du hangar?

Oui Non

* Avez-vous signé une clause de renonciation à recours contre le propriétaire/exploitant du hangar où est stationné votre aéronef ?

Oui Non

* Limites géographiques souhaitées

Antécédents d'assurances :

* Votre machine est-elle actuellement assurée ?

Oui Non

* Avez-vous déjà été résilié par une Compagnie d'assurance ?

Oui Non

* Période d’assurance souhaitée - 12 mois à partir du:

Usages et pilotes

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PILOTAGE :

* Clause Pilote souhaitée :

A/ Désignation des pilotes (Nom, Licences et qualif, Heures de vol)

B ou C/ Pilotes sans désignation

USAGES : Déclarez précisément tous les usages pratiqués (sous réserve du respect de la réglementation en vigueur et du pays survolé)

Tous usage non déclaré ne sera pas assuré

Privé / Tourisme

Affaire à titre privé

Renouvellement de qualification, Perfectionnement, Qualification

Vol montagne

Voltige

Participation à des manifestations aériennes

Baptêmes de l'air rémunérés

Co-avionnage

Levage / Travail sous élingue

Remorquage de planeur

Photos Prises de vues aériennes

Travail agricole

Ecole

Usages CLUB selon statuts

Travail aérien

Largage de parachutiste

Location coque nue pour usage Privé

Location coque nue pour Autres usages

TPP (Transport Public de Passagers)

Transport de Fret

Sauvetage, Evacuation sanitaire

Vols d'essai prototype

Vol d'essai / contrôle après réparation ou maintenance

Vols de convoyage

Autres usages ou Commentaires

SINISTRES / INFRACTIONS (sur les 5 dernières années) :

* Y a-t-il eu des sinistres au cours des 5 dernières années ou infractions sanctionnées ? (que ce soit pour le propriétaire, exploitant, pilotes, locataires, élèves, instructeurs, et pour l'aéronef)

Oui Non

Préciser : Qui / Date sinistre ou infraction / Circonstances / Montant paiement

Garanties souhaitées

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Indiquez ci-dessous les garanties que vous souhaiteriez avoir pour votre étude d'assurance :

Attention, si vous souscrivez par la suite, seules les garanties indiquées dans le contrat d'assurances seront acquises.

* Responsabilité Civile (RC)

Oui Non

Avez-vous souscrit l'assurance RC via une fédération ?

Oui Non

* Casse au sol uniquement (moteur à l'arrêt)

Oui Non

* Casse au sol et en évolution

Oui Non

* Individuelle Accident Place Pilote

Oui Non

Montant du capital souhait¨¦ en cas de DECES / INVALIDITE PERMANENTE

* Transport terrestre de l'aéronef

Oui Non

* Assistance Rapatriement

Oui Non

* Marchandises transportées

Oui Non

Précisez le type de matériel ? A qui appartient-il ? Quel est sa valeur ?