Formulaire Assurance de Prêt

Vous avez un prêt bancaire en cours ou vous souhaitez souscrire une Assurance de prêt.

Attention, la plupart des contrats d'assurances excluent le risque aéronautique (ULM, parapente, avion, hélico, parachutisme, etc...) ainsi que les sports à environnement spécifique (plongée sous-marine, spéléologie...).

En tant que courtier d'assurances indépendant, nous recherchons pour vous un contrat ADAPTE couvrant l'intégralité de vos activités.

Un questionnaire d'assurance spécifique vous sera proposé à la fin de ce questionnaire et devra être complété si vous pratiquez un sport à risque ou à environnement spécifique.

>> Pour avoir un devis, merci de compléter le questionnaire ci-dessous.

Attention: Si vous ne possédez pas d'Espace Client, nous vous invitons à le créer avant de compléter ce questionnaire. Vos identifiants de connexion (Email et mot de passe associé) sont à rappeler à la fin de votre saisie pour valider le transfert de votre demande auprès de nos services.

Souscripteur / Assurés

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* Nom :

* Prénom :

* Adresse :

* Code postal :

* Ville :

Pays :

Tel :

Fax :

* Email :

* Comment nous avez-vous connu ?

* Etes-vous une Personne Politiquement Exposée (PPE) ou proche d'une PPE ?

Oui Non

* Acceptez-vous de recevoir de la part d'AIR COURTAGE ASSURANCES par email, SMS, téléphone ou courrier des informations à caractère commercial susceptibles de vous intéresser ?

Oui Non

* Pièce d'identité (recto)

Pièce d'identité (verso si besoin)

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	Emprunteur	Co-emprunteur
Quotité
Nom
Prénom
Date de naissance
Etes-vous fumeur ? ou avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois ?	Oui Non	Oui Non
Poids : (kg)
Taille: (cm)
Profession exacte
Contrat de travail
Pratiquez-vous une profession à plus de 15 m de haut ?	Oui Non	Oui Non
Avez-vous une activité de manutention? Toute activité quotidienne de manipulation et/ou déplacement d’objets/marchandises de plus de 15 KG	Oui Non	Oui Non
Nb de kilomètres professionnels / an Il s’agit de kilomètres effectués en véhicule terrestre motorisé pendant l’exercice de l’activité professionnelle. Ces kilomètres s’entendent en dehors des trajets domicile – travail.
Statut
Temps partiel < mi-temps :	Oui Non	Oui Non

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Secteur/disciplines

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Cocher votre secteur d’activité

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	Emprunteur	Co-emprunteur
La profession ne fait pas partie de l’un des secteurs listés ci-dessous
Personnes navigant aérien (autre que sur compagnies nat. Ou internat.)
Travail à hauteur supérieur à 15 m (grutier/travail sur échafaudage…)
Secteur pétrolier (raffinage, exploitation, plate-forme)
Manip. de pdts dangereux (chimie/artificier/explosif/radioactifs)
Travail de recherche en laboratoire (médical, biologie)
Sécurité/surveillance/maintien de l’ordre/militaire)
Convoyeurs de fonds
Pompiers professionnels
Activité en montagne (secours/guide/moniteur de ski…)
Activité en mer (+ dockers/activité chantiers navals)
Prof. Du cirque/artiste de cinéma ou de télévision/intermittent du spectacle
Travail de la mine/souterrain/galeries (+ spéléologues)
Travaux forestiers
Maître nageur plage et plan d’eau
Sportifs professionnels (y compris avec usage d’un véhicule à moteur)
Professions relatives à l’astrologie, magnétisme, cartomancie

Pratiquez-vous une ou des disciplines suivantes :

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	Emprunteur	Co-emprunteur
Parapente*	Oui Non	Oui Non
Delta*	Oui Non	Oui Non
Avion (classé CDN)*	Oui Non	Oui Non
Avion (classé CNRA, CNRAC, CNSK, CDNS, CDNR)*	Oui Non	Oui Non
ULM*	Oui Non	Oui Non
Vol à Voile*	Oui Non	Oui Non
Parachutisme*	Oui Non	Oui Non
Montgolfière*	Oui Non	Oui Non
Hélicoptère*	Oui Non	Oui Non
Autres activités aériennes ou engins aériens*	Oui Non	Oui Non
Kite (eau, terre, neige)*	Oui Non	Oui Non
Speed-riding*	Oui Non	Oui Non
Alpinisme / Escalade*	Oui Non	Oui Non
Equitation Hippisme	Oui Non	Oui Non
Spéléologie*	Oui Non	Oui Non
Compétition auto / moto	Oui Non	Oui Non
Sports de combat (boxe américaine, française, anglaise, thai (kick boxing) full contact, birmane)	Oui Non	Oui Non
Voile*	Oui Non	Oui Non
Plongée sous marine*	Oui Non	Oui Non

Si vous pratiquez un sport aérien ou à environnement spécifique ou à risque :

Le pratiquez-vous à titre AMATEUR uniquement ?

Oui Non

Faites-vous de la compétition aérienne ou des acrobaties ou de la voltige ou des raids aériens ? (Si oui, préciser exactement ce que vous faites ? Avec quel type d'aéronef ? Et si c'est à titre amateur ou professionnel ?) :

Autres sports ou disciplines que vous pratiquez / ou autres déclarations que vous souhaitez faire :

* Nous vous recommandons de télécharger et compléter les questionnaires ci-dessous si vous êtes concerné :

>> Questionnaire Toutes activités aériennes
>> Questionnaire Plongée Spéléologie
>> Questionnaire Escalade Alpinisme

Une fois le questionnaire complété, merci de nous le retourner soit par email à info@air-assurances.com, soit par fax au 04 74 46 09 14.

L'étude d'assurance sera ainsi plus rapide.