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Questionnaire d'assurance de prêt


CARACTERISTIQUES DU PROJET
Type de prêt :

EMPRUNTEUR
Civilité :

Nom :
Prénom :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Fumeur :      

Vous êtes considéré comme non fumeur si vous n'avez jamais fumé, ou arrêté depuis au moins 24 mois sans obligation médicale.

Profession :
Contrat de travail :
Statut :
Secteur d'activité :
Profession en hauteur :      

Personnes exerçant une profession à plus de 15 mètres de hauteur.

Profession avec manutention :      

Toute activité quotidienne de manipulation ou déplacement d'objets ou marchandise de plus de 15 kg.

Nombre de km professionnel par an :      
Pratiquer vous une des disciplines suivantes ?
Delta / Parapente :  
Autre activité aérienne :  
Alpinisme / Escalade :  
Equitation / Hippisme :  
Plongée sous-marine :  
Spéléologie :  
Compétition auto :  
Compétition moto :  
Voile :  
Quotité à garantir :
Garantie Décès / P.T.I.A :      
Garantie Incapacité de travail :      
Option Profession médicale ?      

Adresse de l'emprunteur :
Code postal :     Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :

CARACTERISTIQUES DU PRÊT
  Prêt 1 Prêt 2 Prêt 3
Objet :
Montant :  €  €  €
Taux :  %  %  %
Durée :  mois  mois  mois
Type :
  (mois)

  (paliers)
  (loyers dif.)

  (mois)

  (paliers)
  (loyers dif.)

  (mois)

  (paliers)
  (loyers dif.)
Organisme prêteur :
 

Date de signature de l’offre de prêt :



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