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Maritime - Questionnaire d'assurance

Ce formulaire est aussi disponible sous forme de document PDF à télécharger, à imprimer et à nous expédier.

COORDONNÉES

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Fax :

Portable :

Email :

INFORMATIONS SUR LE BATEAU

Nom du bateau :

Marque / Constructeur :

Modèle :

Année de construction :

Longueur :

Numéro d'immatriculation :

Matériau :

Aluminium Acier Bois Polyester et composites Pneumatique

Eaux principales de navigation :

Département et port d'attache :

Valeur du bateau (corps) :

(La garantie corps inclut le corps, les machines et équipements)

Usage du bateau :

Privé Location

Avec skipper Sans skipper

Embarcation annexe :

oui       non

Si oui, veuillez préciser :
Année :      Valeur :      Modèle :
La valeur de l'annexe est-elle incluse dans la valeur totale du bateau ? : oui       non

Bateau à moteur hors-bord :

oui       non

Si oui, veuillez préciser :
Marque :     Année :
Puissance :     Combustible :

Bateau à moteur in-bord :

oui non

Moteur	Marque	Année	Puissance	Combustible
1
2
3
4

Voilier :

oui non

Monocoque :

oui non

Multicoques :

oui non

Marque du moteur :

Année du moteur :

Puissance du moteur :

Combustible :

Remorque :

GARANTIE ? oui non

Si oui, précisez :

Marque :			Modèle :
Année :		PTAV :		PTAC :

GARANTIES SOUHAITÉES
	Pertes et avaries, vol total

	Responsabilité civile

	Vol partiel des accessoires de navigation, vêtements de mer, annexes	Montant souhaité :

	Vol moteur hors-bord

	Biens et effets personnels	Montant souhaité :

	Individuelle des personnes transportées	Nombre de personnes autoriésées :

	Assistance

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