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Assurance Multirisques Professionnelle - Questionnaire d'assurance

COORDONNÉES

Société :

Nom du dirigeant :

Prénom :

Adresse du risque :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Fax :

Email :

Activité principale :

Autres activités :

Code APE :

Date création (jj/mm/aaaa) :

INFORMATIONS SUR LE RISQUE ASSURÉ

Qualité juridique :

avec renonciation (à recours réciproque)
sans renonciation

Usage des locaux :

Bureaux	Commerce	Atelier	Entrepôt
Autres Précisez :

Surface développée :

Situation du risque :

Centre commercial

ZI / ZA

IGH / GEI

Autres

Le risque est-il isolé ?

oui non

GARANTIES SOUHAITÉES
	RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE	Effectif total :

	INCENDIE

	VOL ET VANDALISME	Capital : Protection du risque :

	DÉGÂTS DES EAUX	Capital :

	BRIS DE GLACES	Capital : Enseigne : oui , valeur : non

	MATÉRIEL INFORMATIQUE	Capital : Matériel informatique portable : oui , valeur : non

	BRIS DE MACHINES	Capital :

	PERTE D'EXPLOITATION	Chiffre d'affaires : Marge brute :