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Tous Risques Aéronef - Questionnaire d'assurance

Ce formulaire est aussi disponible sous forme de document PDF à télécharger, à imprimer et à nous expédier.

SOUSCRIPTEUR
NOM :	Prénom :
Adresse :
Code postal :	Ville :
Pays :
Téléphone :		Fax :
Email :		Profession :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :		Situation de famille :
Etes-vous licencié :	FFPLUM FFVV RSA FFG FFA Autres Précisez :
Propriétaire de l'aéronef :
Exploitant de l'aéronef :
MACHINE A ASSURER
Echéance d'assurance :	12 mois à compter du
Machine à assurer :
Si avion CDN, s’agit-il d’un avion mono ou bi-moteur à piston ? :	oui non
Type :		Constructeur :
Masse maximale au décollage :	kg
Année construction :		Immatriculation :
Nb de places passagers :		Valeur de l'aéronef :	€
Limites géographiques souhaitées :
Lieu où sera basé l'appareil :

PILOTE(S)

	NOM	Prénom	Date de naissance (jj/mm/aaaa)	Heures de vol total	Heures de vol sur type
1
2
3

Clause ouverte pilote :

Sinistres antérieurs sur les 5 dernières années :
(concernant les pilotes ou la machine)

Préciser date, coût du sinistre, circonstances...

USAGES

	Usage	HDV / an	Remarques

	Usage privé

	Usage Affaires

	Transport Public de Passagers

	Baptêmes de l'air rémunérés

	Prises de vues aériennes

	Tous usages Club		Préciser le nombre de membres du club : Date de création du club (jj/mm/aaaa) :

	Location pour usage privé

	Location pour travail aérien		Types de travaux :

	Tous types de formation

	Formation à l'exclusion de l'Ab Initio

	Travaux agricoles

	Voltige		Participation à des meetings : oui non

	Vols montagne		Types de vols : Altiport Altisurface Glacier Pose à Skis

	Autres usages

GARANTIES SOUHAITÉES
	RESPONSABILITÉ CIVILE AÉRONEF VIS-À-VIS DES TIERS ET DES PASSAGERS TRANSPORTÉS	Limite de garantie souhaitée : €

	EXTENSION RESPONSABILITÉ CIVILE RISQUES DE GUERRE (AVN52 E)

	ASSURANCE CORPS DE L'AÉRONEF RISQUES ORDINAIRES	Valeur aéronef : €

	EXTENSION CORPS RISQUES DE GUERRE (comprend notamment la garantie actes de malveillance ou sabotage)

	ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT PLACE PILOTE (capital Décès ou Invalidité versé en cas d'accident)	Capital souhaité : €

	ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT PILOTE DÉNOMMÉ (capital Décès ou Invalidité versé en cas d'accident)	Capital souhaité : €

	ASSURANCE DE L'AÉRONEF PENDANT LE TRANSPORT TERRESTRE PAR ROUTE (transport propre compte)

Le proposant soussigné déclare que les renseignements qui précèdent sont à sa connaissance exacts et propose qu'ils servent de base à l'établissement du contrat qu'il peut souscrire. Toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte entraîne suivant le cas les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113- 9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances.

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