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QUESTIONNAIRE ASSURANCE CASSE AU SOL ET EN EVOLUTION FFPLUM
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Souscripteur / Assuré
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*
Etes-vous ?
if (addemptyline) {
Choisissez
}
Personne physique
Personne morale (Association ou Professionnel)
if (addemptyline) {
*Civilité
}
Monsieur
Madame
:
if (addemptyline) {
*Pays
}
France
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belau
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Biélorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
États-Unis
Éthiopie
Finlande
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grèce
Grenade
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissao
Guyana
Guyane française
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Ile Bouvet
Ile Christmas
Ile Norfolk
Iles Cayman
Iles Cook
Iles des Cocos (Keeling)
Iles Falkland
Iles Féroé
Iles Fidji
Iles Heard et McDonald
Iles Marshall
Iles Pitcairn
Iles Salomon
Iles Svalbard et Jan Mayen
Iles Turks-et-Caicos
Iles Vierges américaines
Iles Vierges britanniques
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Mariannes du Nord
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Mozambique
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Nioué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
République centrafricaine
Rép dém du Congo
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Saint-Marin
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Siège
St-Vincent-et-les-Grenadines
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Swaziland
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Terres australes françaises
Thaïlande
Timor Oriental
Togo
Tokélaou
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Yougoslavie
Zambie
Zimbabwe
@
if (addemptyline) {
*Comment nous avez-vous connu ?
}
Recommandation
Facebook
Instagram
Linkedin
Autre réseau social
Moteur de recherche (Google, ...)
Publicité
Salon, meeting
Site internet d'AIR COURTAGE
Déjà client
Autre
*
La couverture d'assurance doit-elle également jouer au bénéfice d'un tiers ? (exemples: propriétaire, exploitant, banque...)
Oui
Non
Avez-vous signé une clause de renonciation à recours envers l'exploitant du hangar dans lequel est stationnée votre ULM ?
Oui
Non
if (addemptyline) {
Faîtes un choix
}
Unilatérale
Réciproque
if (addemptyline) {
*ULM
}
De série
De construction amateur
if (addemptyline) {
*Motorisation
}
Thermique
Electrique
Autre
if (addemptyline) {
*Configuration
}
Monoplace
Biplace
*
Etes-vous une Personne Politiquement Exposée (PPE) ou proche d'une PPE ?
Oui
Non
*
Acceptez-vous de recevoir de la part d'AIR COURTAGE ASSURANCES par email, SMS, téléphone ou courrier des informations à caractère commercial susceptibles de vous intéresser ?
Oui
Non
Pièce d'identité (recto)
Pièce d'identité (verso si besoin)
Machine à Assurer
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Attention : Pour pouvoir bénéficier de cette offre, votre assurance obligatoire "Responsabilité Civile" doit avoir été souscrite par l’intermédiaire du contrat d’assurances fédéral FFPLUM.
if (addemptyline) {
*Catégorie \ Classe Aéronef
}
ULM AEROSTAT
ULM AUTOGIRE
ULM HELICO
ULM MULTITAXES
ULM PARAMOTEUR
ULM PENDULAIRE
AUTRE
*
Nombre de pilotes
if (addemptyline) {
Choisissez
}
1
2
3
4
Indiquez ici le nombre d'heures de vol en tant que Commandant de Bord du pilote le moins expérimenté :
SINISTRES / INFRACTIONS (sur les 5 dernières années) :
*
Y a-t-il eu des sinistres au cours des 5 dernières années ou infractions sanctionnées ? (que ce soit pour le propriétaire, exploitant, pilotes, locataires, élèves, instructeurs, et pour l'aéronef)
Oui
Non
Merci de préciser la date, la nature des dommages, les circonstances et le coût éventuel réglé par les assureurs :
Limites géographiques souhaitées :
*
Limites géographiques d'utilisation souhaitées
if (addemptyline) {
Choisissez
}
France métropole uniquement
France et DROM POM COM uniquement
Europe géographique uniquement
Europe géographique et Pays riverains de la méditerranée uniquement
Autre
Usages et pilotes
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PILOTAGE :
*
Clause Pilote souhaitée :
if (addemptyline) {
Choisissez
}
A/ Uniquement les pilotes désignés : à compléter ci-dessous
B/ Tous pilotes (sans désignation nécessaire)
C/ Tous pilotes et/ou Elèves pilotes (sans désignation nécessaire)
A/ Désignation des pilotes (Nom, Date naissance, Licences et qualif, Heures de vol total en tant que commandant de bord, et heure sur marque et modèle à assurer)
Préciser pour chacun des pilotes : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur marque et modèle à assurer : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur marque et modèle à assurer : Nom : Date naissance : Licences et qualif : Heures de vol total en tant que commandant de bord : dont heure sur marque et modèle à assurer sur ULM de même classe :
B ou C/ Pilotes sans désignation
USAGES :
Déclarez précisément tous les usages pratiqués (sous réserve du respect de la réglementation en vigueur et du pays survolé)
Tous usage non déclaré ne sera pas assuré
*
Quels usages souhaitez-vous pour votre ULM ?
if (addemptyline) {
Choisissez
}
Formule A : Privé
Formule B : Club
Formule A
: PRIVE
- Tourisme incluant participation à des manifestations aériennes,
- Affaires à titre privé
- Vols de prise en main et perfectionnement
- Vols de qualification et renouvellement de compétences pour le compte des pilotes désignés
- Vols de contrôle réalisés par l'un des pilotes déclarés après maintenance/réparation de l'aéronef assuré
A L'EXCLUSION DE TOUT AUTRE UTILISATION ET NOTAMMENT DE LA LOCATION COQUE NUE
.
Formule B
: CLUB
- École tout type de formation (vols de prise en mains, vols de qualifications et renouvellement de qualifications...) y compris ab initio
- Vols locaux (Baptêmes de l'air/Vols d'initiation/Vols de découverte) rémunérés
- Tourisme incluant participation à des manifestations aériennes
- Affaires à titre privé
- Prises de vues aériennes
- Location coque nue pour les mêmes usages
A L'EXCLUSION DE TOUT AUTRE UTILISATION.
USAGES COMPLÉMENTAIRES :
Voltige
Vol montagne
Compétition
Baptêmes de l'air rémunérés
Vols d'initiation rémunérés
Vols de découvert rémunérés
Prises de vues aériennes
*
Vol montagne (décollage et/ou atterrissage sur altiport, altisurface ou glacier, avec ou sans ski)
if (addemptyline) {
Choisissez
}
NON
OUI Altiport uniquement sur roues
OUI Altisurface uniquement sur roues
OUI Altiport et Altisurface sur roues
OUI Autre (exemple avec ski)
Si option vol montagne choisie, les pilotes à assurer ont-ils suivi une formation labellisée FFPLUM du Pole National de Vol Montagne?
Oui
Non
*
Souhaitez-vous une assurance pour le transport de votre ULM par la route sur remorque ?
Oui
Non
Autres usages ou Commentaires que vous jugez utile à nous déclarer
Garanties souhaitées
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Responsabilité Civile
Casse au repos (garantie au sol uniquement, moteur à l'arrêt)
Oui
Non
*
Casse au sol et en évolution
Oui
Non
*
Période d’assurance souhaitée - 12 mois à partir du:
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